La definizione di malattia cosiâ come oggi eâ comunemente usata eâ una definizione storica che risale a seconda dei casi a migliaia (diabete), centinaia (morbo di Dupuytren) o decine (Morbo di Addison) di anni fa. Piuâ raramente la malattia eâ stata definita recentemente (sindrome di fatica cronica, AIDS).
In tutti i casi la definizione parte da un insieme di sintomi clinici, fotografati nel momento in cui il paziente decide di essere ammalato e andare dal medico.
La malattia eâ quindi definita in primo luogo dalla sensazione del paziente (eâ quindi sempre psicosomatica), e poi da una serie di sintomi soggettivi (dolore, stanchezza etc.) e oggettivi (alterazioni di esami strumentali: Rx, ecografia, esami ematochimici etc) a carico di vari organi.
I sintomi sono sempre gli stessi e relativamente pochi (dolore articolare, prurito, cefalea, iperglicemia, aumento VES, piastrinopenia etc), quello che cambia eâ la loro combinazione: un esempio clamoroso di questo modo di diagnosticare le malattie eâ la definizione delle malattie autoimmuni (LES, sindrome di Still, etc) in cui i sintomi (articolari, vascolari, cutanei, renali, di laboratorio) a seconda della combinazione 3 su 10 piuttosto che 5 spostano il paziente (perplesso) da una definizione allâaltra. A questi cambiamenti di definizione spesso non corrisponde neâ una migliore definizione della patogenesi neâ una modificazione della terapia (inutilitaâ della definizione).
Questo sistema combinatorio dei sintomi ha portato ad una espansione esponenziale delle malattie e delle sindromi (frutto della vanitaâ degli inventori delle stesse) del tutto superfluo ma giustificato dal fatto che effettivamente ogni individuo (il malato, non il medico) ha diritto ad una sua sindrome personale, che dipende dal suo livello di sensibilitaâ al disturbo, dal suo stile di vita, dalla sua struttura genetica , dalla sua dieta, in una parola dalla sua storia.
Mentre la medicina clinica evolveva aumentando il numero delle sindromi la biologia scopriva i meccanismi cellulari della proliferazione e del differenziamento, la trasmissione del segnale tra cellula e cellula e dallâesterno allâinterno della cellula. Anche a questo livello microscopico il quadro eâ abbastanza confuso: i segnali usano vie di comunicazione sempre uguali (aumento del calcio, fosforilazione o defosforilazione sempre della stesse proteine) o molto simili tra di loro (famiglie di tirosina cinasi, tirosina fosfatasi, recettori ormonali con subunitaâ condivise o analoghe) per cui eâ sempre possibile associare ad una sindrome clinica unâalterazione di una qualche citochina (TNF-alfa, IL-1 etc) ma eâ anche possibile associare ad una certa sindrome sia un eccesso che una carenza dello stesso fattore.
In questa situazione in cui la tecnologia ci mette a disposizione un apparente eccesso di informazione diventa sempre piuâ difficile far coincidere le caratteristiche del singolo individuo (sano o ammalato) con una sindrome predefinita per cui di fatto al momento di decidere una classificazione della malattia il medico omette i dati di cui non sa fornire interpretazione ( e pertanto per lui ininfluenti) e riconduce il paziente ad una delle sindromi canoniche a cui applica (il piuâ delle volte) una terapia di tipo sintomatologico-additivo (3 sintomi 3 medicine, 7 sintomi 7 medicine).
Un altro frutto dellâevoluzione della medicina "moderna" che rende ancora piuâ difficile lâapproccio al singolo ammalato eâ lâuso delle linee guida decise da consensus conference (Associazione dei cardiologi americani, Ministero dell Sanitaâ e DRG etc.) e dei conseguenti protocolli, che deresponsabilizzano in maniera piuâ o meno completa il singolo medico, che non osa piuâ esprimere opinioni dissenzienti percheâ in caso di insuccesso potrebbe avere problemi legali (colpa del medico), mentre lâinsuccesso nellâambito del protocollo verrebbe considerato una colpa del paziente.
Lâaltra forma "moderna" di medicina eâ la medicina basata sulle evidenze; ove per evidenze si intendono i risultati di trial di dimensioni (e costi) molto grandi su obbiettivi specifici: tanto piuâ grande il trial e piuâ specifico lâobbiettivo (ipertensione, stroke, infarto) tanto piuâ eterogenei saranno i partecipanti coinvolti e tanto piuâ inattendibili le loro conclusioni complessive qualora applicate al singolo. Inoltre ambedue gli approcci richiedono grossi investimenti, che solo grosse lobby o gruppi di potere possono permettersi e che quindi verranno focalizzati piuâ agli interessi dei proponenti che dei singoli pazienti (cosa succederebbe ai profitti di molti e al numero di congressi sullâargomento se lâumanitaâ rifiutasse di abbassarsi il colesterolo farmacologicamente ?) ed inoltre sempre per lo stesso motivo i risultati di questo tipo vengono pubblicizzati sui media, ingenerando nei pazienti bisogni artificiali il cui soddisfacimento non ne migliora affatto la salute.
E' possibile descrivere tutte le malattie?
o il catalogo cresce in maniera esponenziale?
ha ancora senso un catalogo?
Patient definition
DEFINIZIONE DEL MALATO
[Definizione della malattia]
Da sempre viene insegnato ai futuri Medici che lo scopo della Medicina eâ curare gli ammalati e non la malattia, ma , a fronte di questa affermazione di principio, di fatto esistono Centri Cefalee, Centri diabetologici, Centri di Andrologia, Servizi per lâOsteoporosi e cosiâ via e i pazienti afferenti a piuâ centri (tra di loro rigorosamente non comunicanti) sono sottoposti a terapie dâorgano (sintomatologiche-additive come giaâ detto) con tutte le possibili conseguenze negative. E lâammalato eâ costretto a costituirsi in sindacato, a ricorrere al tribunale del malato e ai comitati etici per difendere i suoi diritti di individuo.
Come eâ possibile ridare al paziente il diritto di essere studiato come individuo e al medico di prendere una decisione autonoma, senza provare sensi di colpa nei confronti delle consensus conference (loro capiscono la malattia e io non riesco mai a inquadrare il mio ammalato nelle loro perfette classificazioni) e al tempo stesso senza fare errori?
Lâapproccio che questo corso propone eâ quello di definire non il risultato finale del processo patologico (la malattia) ma la sequenza temporale e causale degli eventi biochimici che hanno portato il malato a sentirsi tale.
Il metodo usato a questo scopo consiste nel definire alcuni punti certi (certezza presunta e rivedibile) riguardanti:
1. i meccanismi biochimici di base comuni a tutte le cellule
2. il tipo di sintomo dâorgano che si ha in caso di alterazioni dei parametri biochimici fondamentali
3. come le alterazioni dellâambiente in cui le cellule vivono (stimolo funzionale, dieta, ischemia, infezioni etc.) possono modificare tali parametri.
4. la valutazione delle differenze genetiche nella risposta agli stimoli ambientali
La combinazione casuale (come avviene nella vita reale) di un ridotto numero di variabili genetiche e ambientali eâ sufficiente a giustificare alterazioni dei meccanismi di base nei vari organi tali da portare a piuâ o meno infinite collezioni di sintomi e pertanto di malattie.
Analizzando i pazienti in questo modo si vedraâ come la ricerca, caso per caso,delle variabili genetiche e ambientali potraâ portare ad una migliore definizione delle storie cliniche e ad una migliore identificazione dei fattori causali, modificabili (terapia patogenetica) o no (terapia sintomatica ma solo come estrema risorsa).
La validitaâ del metodo potraâ essere valutata dal singolo utente in base ai risultati ottenuti sul paziente; lo scopo da raggiungere eâ quello non di incasellarlo in una classificazione standard ma di definire una coerenza interna tra tutti i sintomi soggettivi e gli esami strumentali sulla base delle variabili introdotte nel sistema e tale coerenza puoâ essere valutata autonomamente da ciascun medico e indipendentemente dai suggerimenti di piuâ o meno autorevoli comitati.
Altra caratteristica del metodo eâquella di essere aperto : si parte con poche variabili e si cerca di applicarlo al caso clinico con due possibili risultati :
- si riesce a spiegare la sua storia completamente e a curarlo (modificando realmente qualcosa nel suo ambiente, non lasciandolo solo a se stesso, sperando che guarisca spontaneamente o dandogli un sintomatico). esempio : infezioni ricorrenti nel bambino resistenti agli antbiotici, intolleranza al lattoso, cambio della dieta, cessazione delle infezioni.
- solo alcuni dei sintomi vengono spiegati con le variabili usate e allora bisogna chiarire i nessi logici mancanti e introdurre nuove variabili sulla base di una approfondita conoscenza della letteratura in merito. Le nuove variabili introdotte verranno poi applicate nei pazienti successivi, per testarne lâinseribilitaâ tra le variabili certe. Esempio : ipotiroidismo in menopausa o tiroidite di Hashimoto, anticorpi anti perossidasi --> diagnosi : tiroidite autoimmune. Ipotesi alternativa: menopausa --> calo estrogeni --> calo incorporazione ferroà calo citocromi -> calo sintesi T3/T4 --> aumento TSH --> aumento influsso calcio nella tiroide --> meno eNOS (emoproteina) che regola negativamente lâinflusso di calcio --> eccesso Ca intracellulare --> apoptosi aumentata --> rilascio perossidasi --> anticorpi anti perossidasi. Sulla base di tale schema tutte le situazioni di carenza di ferro (malassorbimenti) o di eme (Pb o polimorfismi genetici) potrebbero dare un quadro analogo. Provare per credere o criticare.
Lâobiezione che si puoâ muovere a questo approccio eâche si ricavano delle regole generali da pochi casi ; la risposta eâ che i dettagli del singolo caso possono essere definiti molto precisamente e il ruolo della variabile incognita puoâ essere altrettanto facilmente chiarito, analogamente a quello che si fa normalmente in un esperimento in vitro. Tanto piuâ grande eâ il numero di casi analizzati tanto piuâ grande eâ il disturbo dovuto alle ineliminabili differenze tra gli individui e tanto piuâ grande il numero di pazienti necessario per arrivare alla stessa conclusione a cui si puoâ arrivare con un solo paziente.
Cosa ancora piuâ importante nel grande trial i pazienti vengono selezionati (si dice per rendere i dati omogenei e confrontabili, ma questo puoâ anche indirizzare il risultato) mentre nella pratica quotidiana il paziente non puoâ essere rifiutato percheâ non eâ come noi lo desideriamo. Ci vuole un metodo anche per lui, un metodo che in caso di insuccesso ci obblighi a chiederci quale variabile abbiamo dimenticato o male interpretato. Eâ la vita che eâ reale, non le nostre definizioni.
not yet
Why disease persists: an evolutionary nosology 2005
Diseases Mongering
To make a diagnosis should mean to understand the real causes of the disease, but often it simply is a symptoms collection.
Why not in Latin ?
The human diseases network 2007
Diseases Genes Map
Additional figures
