Diagnosi errata di cancro: fiducia nei numeri o fiducia nel criterio clinico? L’inganno degli anticorpi eterofili.
Donna americana di 22 anni, in apparente buona salute, senza anamnesi remota significativa.
Si rivolge al proprio medico di famiglia lamentando un ciclo irregolare, caratterizzato da mestrui abbondanti.
Il dosaggio quantitativo della gonadotropina corionica umana (βhCG) risulta decisamente patologico: 250–350 mIU/L con range di riferimento <5 mIU/L.
La donna viene successivamente sottoposta ad ecografia dell’addome che conferma l’assenza di gravidanza. Poiché non è gravida e a causa della marcata elevazione della βhCG, la donna è stata indirizzata ad un oncologo per il sospetto di un tumore trofoblastico.
Nonostante la risonanza magnetica non abbia rilevato alcun tipo di neoformazione maligna, a causa del persistere dell’aumento dei valori di βhCG, alla paziente viene posta diagnosi di presenza di un tumore trofoblastico occulto per cui inizia un trattamento chemioterapico.
Dopo molti mesi di chemioterapia aggressiva, i valori di βhCG sono rimasti elevati (250–350 mIU/L).
La paziente viene successivamente sottoposta ad isterectomia, ma lo studio istologico del suo utero non mostrava alterazioni sospette. I valori di βhCG sono diminuiti subito dopo l’operazione, ma in seguito sono ritornati ai precedenti livelli elevati.
Una nuova risonanza magnetica rileva due macchie sospette in un polmone.
Si procede ad una resezione parziale del polmone destro. Ancora una volta l’esame istologico non dimostrbla la presenza di neoplasie.
Si è giunti alla conclusione che la paziente non era affetta da carcinoma e che la diagnosi non corretta si era basata su più di 40 risultati di βhCG falsamente positivi.
Perche i test di laboratorio della βhCG sono risultati falsamente positivi? Quale alterazione della matrice ha “mimato” la presenza della βhCG?
La βhCG è una glicoproteina con struttura eterogenea costituita da due subunità (α e β) e da otto catene laterali di carboidrati.
Il dosaggio della βhCG si fonda sull’utilizzo di un anticorpo monoclonale anti-subunità β, per limitare la reattività nei confronti della subunità α contestualmente presente in altri ormoni glicoproteici (es. LH, FSH, TSH ), immunologicamente indistinguibile dalla subunità α dell’hCG.
La βhCG è secreta nel corso della gravidanza dalle cellule normali del trofoblasto della placenta, dalle cellule del trofoblasto nelle malattie trofoblastiche gestazionali e nelle patologie maligne delle linee germinali del testicolo.
La βhCG viene misurata, nel sangue o nelle urine, mediante metodi immunometrici a sandwich.
Nel caso della nostra Paziente la βhCG è stata misurata con immunodosaggi sandwich utilizzando due anticorpi monoclonali specifici.
Quando la proteina target (βhCG) è presente nel materiale sottoposto ad analisi, si forma un legame fra questa l’anticorpo di cattura e con l’anticorpo monoclonale di segnale, rendendo possibile il dosaggio.
A causa della sua elevata specificità e sensibilità, l’architettura di questo modello sandwich è ampiamente utilizzata per la misurazione di ormoni peptidici e non, di proteine specifiche a più bassa concentrazione e di farmaci.
Gli anticorpi monoclonali utilizzati nei metodi diagnostici sono prodotti utilizzando cellule animali, normalmente di topo. Il tallone d’Achille di questo tipo di dosaggio, apparentemente altamente specifico, è che diversi individui, potenzialmente fino al 40% della popolazione generale, possiedono anticorpi anti-immunoglobuline animali (es. di topo, coniglio, mucca, ratto e capra), chiamati anticorpi eterofili.
Se un individuo possiede anticorpi eterofili anti-immunoglobuline di topo e viene sottoposto ad un immunodosaggio sandwich che utilizza anticorpi monoclonali di topo, i suoi anticorpi eterofili possono formare legami sia con gli anticorpi di cattura e che con quelli di segnale, generando così un risultato falso-positivo
I kit per gli immunodosaggi contengono, ormai, additivi per minimizzare l’interferenza degli anticorpi eterofili. Tuttavia, in alcuni casi, l’aggiunta di additivi bloccanti è insufficiente o inefficace nel prevenire interferenze; circa due terzi delle interferenze osservate in uno studio multicentrico non erano eliminate da agenti bloccanti.
Il caso illustrato rientra nell’ampia tematica degli errori preanalitici, concausa di inesattezza delle misure di laboratorio. Appartengono allo stesso ambito degli anticorpi eterofili, risultando causa di interferenza il fattore reumatoide, molti farmaci e componenti della dieta.
Ovviamente l’ampio tema degli errori preanalitici va molto oltre comprendendo, ad esempio, le modalità improprie di raccolta, conservazione del campione e trasporto del campione.
Il case report riportato dimostra la centralità della clinica nella valutazione dei Pazienti, pur nella consapevolezza che oltre il 70% delle diagnosi è dei follow-up si fonda sui risultati di laboratorio. Tutto ciò rende indispensabile una sempre più stretta collaborazione tra clinico e specialista di laboratorio.
Se questa ci fosse stata nel caso riportato, la donna avrebbe evitato due interventi chirurgici aggressivi e lesivi e le lunghe e dannose terapie; i clinici e gli specialisti della medicina di laboratorio avrebbero potuto evitare la condanna a pagare ben 32 milioni di dollari alla Paziente.
.\
Reports:
Anticorpi come possibile sorgente
di errori analitici
Trusting numbers: uncertainty and the pathology laboratory.
Detection of hCG in trophoblastic disease. The USA hCG reference service experience.
Incidence and specificity of interference in two-site immunoassays.
"False-Positive Immunoassay Results: A Multicenter Survey of Erroneous Immunoassay Results from Assays of 74 Analytes in 10 Donors fro
Chiara Berlingo 2013
