Gruppo di affezioni bollose ad eziologia non ben conosciuta,presenti in quattro forme caratterizzate dall’alterazione dei meccanismi di adesione cellulare con formazione di bolle acantolitiche intradermiche e dalla presenza di autoanticorpi circolanti diretti contro un componente glicoproteico del desmosoma: il danno immunologico induce il distacco delle cellule epiteliali.
EPIDEMIOLOGIA
Il Pemfigo colpisce soggetti di età media 50anni ed è equamente diffuso nei due sessi. L'incidenza del pemfigo volgare è equidistribuita tra sessi ed età, benché la patologia colpisca prevalentemente pazienti di gruppo etnico mediterraneo, probabilmente a causa di una predisposizione genetica. Ricerche recenti hanno dimostrato una maggior incidenza in certi gruppi etnici (comunità ebraiche dell’est Europa e popoli mediterranei).
SINTOMI
Nel 50%dei casi le manifestazioni orali precedono di qualche mese le manifestazioni cutanee.
* Manifestazioni Orali: ulcerazioni superficiali diffuse, con rare vescicolazioni,localizzato a livello della mucosa labiale, vestibolare, lingua e gengive.
lesioni orali
lesioni labiali
lesioni linguali
* Manifestazioni Cutanee: vescicole, bolle e ulcerazioni.
dorso
torace
Sono presenti diverse forme di pemfigo ciascuna caratterizzata da un particolare grado di vescicole e bolle cutanee e da una particolare localizzazione nel corpo. Inoltre il tipo di anticorpo diretto contro le cellule dell’epidermide contribuisce a distinguere il tipo di patologia.
CLASSIFICAZIONE CLINICA
- Pemfigo Volgare cronico
Forma più comune; dermatosi bollosa che interessa cute e mucose presenta inizialmente con una Spongiosi eosinofila e formazione di microascessi e bolle intraepidermiche sopra-basali; si ha poi edema e scomparsa dei ponti intercellulari, disgregazione dei desmosomi e perdita di coesione tra i cheratinociti (_Acantolisi_). Molto frequente è l’interessamento della mucosa orale con erosioni rotondeggianti dolorose. E’ frequente la conversione del P.volgare in P.fogliaceo e viceversa.
- Pemfigo Vegetans (vegetante): di Neumann :
Caratterizzato dalla formazione di granulazioni ipertrofiche e vegetanti o papillomatoidi, di colorito violaceo sulla superficie delle bolle erose, soprattutto a livello delle grandi pieghe cutanee (inguine, perineo, ascella, regione sub-mammellare).Decorso più lento e benigno rispetto al P.Volgare anche se eziologia e patogenesi sono analoghe. Oltre all’acantolisi si ha anche papillomatosi e formazione di ascessi intradermici ; sono meno frequenti le manifestazioni orali
- Pemfigo fogliaceo
Raro, caratterizzato da acantolisi superficiale (a livello dello strato granuloso della cute ) e da vaste aree desquamanti e crostose su fondo eritematoso . Le bolle sono raramente evidenti, il decorso è più lento e benigno rispetto al Pemfigo Volgare e può colpire soggetti di qualsiasi età.
- Pemfigo Eritematoso ( Seborroico o sindrome di Senear-Usher )
varietà circoscritta, meno rara ma più benigna rispetto al P.Fogliaceo. Tende a localizzarsi in aree seborroiche (es. regione mediotoracica, cuoio capelluto, volto con tipico aspetto a farfalla simile al Lupus Eritematoso Sistemico)
La possibile correlazione col LES sembra essere valida poiché grazie alle tecniche di immunofluorescenza sono stati scoperti anticorpi Anti-Nucleari e depositi giunzionali di Ig associati ad Anticorpi pemfigo
- Pemfigo Paraneoplastico
Patologia rara, distinta ma con caratteristiche comuni al pemfigo. Si sviluppa in soggetti affetti da determinate forme di cancro, tra cui linfomi e leucemie. Si manifesta con gravi ulcere alla mucosa orale e a livello delle labbra, cute e mucosa congiuntivale.
Poiché gli anticorpi coinvolti possono raggiungere anche le vie aeree i pazienti affetti spesso manifestano anche problemi polmonari. Gli Anticorpi circolanti nel sangue sono diversi rispetto a quelli del pemfigo e occorrono test specifici per la diagnosi di tale forma.
DIAGNOSI
La diagnosi del pemfigo comprende:
- Esame obiettivo effettuato da un dermatologo.Anamnesi, storia clinica del paziente, esami fisici, valutazione delle vescicole e ulcere cutanee e loro localizzazione.
- Biopsia delle vescicole, per valutare la separazione intercellulare tipica del pemfigo e determinare lo strato a cui si ha separazione delle cellule.
- Immunofluorescenza diretta : campione prelevato dalla biopsia trattato in laboratorio con sostanze chimiche per valutare la presenza di autoanticorpi anti-DESMOGLEINA (componente dei desmosomi dell’epidermide) e determinare il tipo di autoanticorpo.
- Immunofluorescenza indiretta :campione di sangue testato per valutare il livello di autoanticorpi del pemfigo e determinare il grado di gravità della malattia e una volta iniziato il trattamento può essere utile per monitorare l’efficacia della terapia stessa.
Il pemfigo è una malattia grave ed è perciò importante confermare la diagnosi.
La diagnostica sierologica delle malattie bollose autoimmuni viene eseguita routinariamente mediante l’ immunofluorescenza indiretta .
Questa metodica spesso non riesce a discriminare tra le diverse patologie che pur presentando lo stesso pattern hanno un diverso target antigenico.
L’ Immunoblotting (IB) è una delle metodiche sierologiche più utili per individuare la specificità antigenica nelle diverse malattie bolose autoimmuni.
PATOGENESI
Biopsia del tessuto presenta Acantolisi , ovvero distacco delle cellule dallo strato spinoso con formazione di vescicole intraepiteliali;
Immunofluorescenza diretta: rileva i depositi di IgG, IgM e C3 negli spazi intercellulari
Immunofluorescenza indiretta: rileva Auto-Ab circolanti nel siero.
Le malattie con interessamento di cute e mucose, inducono la disintegrazione dei Desmosomi! strutture di ancoraggio tra cellule adiacenti, che permettono l’adesione intercellulare grazie a connessioni tra i filamenti intermedi (Cheratina e Vimentina) del citoscheletro di due cellule adiacenti. Tra le proteine che costituiscono il Desmosoma vi sono:
- Desmoplachine I, II :glicoproteine associate alle placche.
- Desmoclamina e Cheratocalmina : formano ponti tra proteine della placca e filamenti intermedi.
- Desmogleine e Desmocolline : Caderine, glicoproteine integrali di membrana che stabiliscono adesioni intercellulari nella regione delle giunzioni
Nella patogenesi del Pemfigo sono coinvolti auto-anticorpi esposti sulla superficie dei cheratinociti :
Il legame tra Auto-Ab e Ag induce un impedimento sterico il quale causa la rottura delle strutture di adesione con separazione dei Cheratinociti ( ACANTOLISI).
Gli auto-anticorpi prodotti appartengono soprattutto alla famiglia delle IgG e raramente IgA.
Gli antigeni contro cui tali anticorpi sono diretti sono essenzialmente:
Recenti scoperte hanno dimostrato che la Desmogleina1 ,antigene contro cui sono diretti gli autoanticorpi pemfigo, sembra essere il bersaglio delle tossine stafilococciche coinvolte nell’insorgenza della _sindrome esfoliativa da staphylococchi (staphylococcal scalded skin sindrome SSSS), cosi come anche la Desmogleina4 .
FATTORI DI RISCHIO:
L’insorgenza del pemfigo dipende dall’ interazione tra:
- Fattori predisponenti: predisposizione genetica correlata agli antigeni di Maggiore Istocompatibilità (DR4, DR14, DQ3, DQ1)
- Fattori inducenti o ambientali:
##Farmaci, soprattutto di natura tiolica:Antireumatici e Fans, Antibiotici es. Penicilline , ACE-Inibitori e citochine (IFN alpha e beta).
- Agenti fisici;
- Virus: Herpes Virus (HSV), Paramyxovirus
- Neoplasie maligne: carcinomi e linfomi
- gravidanza e progesterone
- allergeni da contatto
- fattori dietetici
- stress emotivo
TERAPIA:
- Corticosteroidi per somministrazione orale: Prednisolone e Prednisone
- Anti-infiammatori
- Immunosoppressori per ridurre gli effetti collaterali associati all’usi di corticosteriodi:
# Myco-phenolate mofetil(CellCept*)
# Azathioprine (Imuran)
# ciclophosphamide (Cytoxan)
# Methotexate
* Antibiotici : Tetracicline
In pazienti gravi può essere utile ricorrere a plasmaferesi; se non trattata la patologia può anche essere fatale.
COMPLICAZIONI:
Sono soprattutto associate ad effetti collaterali della terapia e soprattutto dell’uso di corticosteroidi :
- suscettibilità ad infezioni : dovuta anche all’uso di immunosoppressivi i quali posso causare anche anemia, riduzione dei globuli bianchi, epatite, nausea, vomito e reazioni allergiche.
- osteoporosi : per ridurre il rischio si somministra Alendronato o Risedronato, somministrazione di calcio e vit.D, consigliato esercizio fisico e astinenza dal fumo.
- cataratta e glaucoma
- diabete di tipo II
- perdita di massa muscolare e calo ponderale
- insonnia e stress emotivo
- ulcera peptica
- ritenzione di acqua e sali
