L'OVAIO di Picardo e Mitidieri
Anatomia
L'ovaio è la gonade femminile, è un organo pari, situato di contro alla parete laterale del piccolo bacino. Ha la forma e la grandezza (circa 4×3x1.5 cm) di una grossa mandorla e pesa circa 15 g. La faccia mediale volge verso la cavità pelvica, quella laterale è invece in rapporto con la parete. Il margine anteriore, l’ilo dell’ovaio, è denominato anche “mesovarico” in quanto è connesso alla pagina posteriore del legamento largo ad opera appunto del mesovario. Il margine posteriore è libero. Il polo superiore, polo tubarico, è unito all’infundibolo della tuba uterina ad opera della fimbria ovarica. Il polo inferiore prende il nome di polo uterino in quanto è unito all’utero dal legamento uteroovarico. L’ovaio non è ricoperto da peritoneo viscerale, ma da un epitelio particolare chiamato impropriamente epitelio germinativo, che ha stessa origine embriologica del peritoneo.
Sulla faccia interna o mediale dell’ovaio si applicano la porzione ascendente della tromba uterina e il relativo mesosalpinge che formano, con il peritoneo parietale della fossetta ovarica, la borsa ovarica. L’ovaio ha consistenza piuttosto dura. Il suo aspetto varia secondo le fasi della vita sessuale: durante il periodo fertile, la superficie ovarica appare di colorito grigio rossastro notevolmente irregolare per la sporgenza di follicoli in via di maturazione o di corpi lutei.
L’ovaio è mantenuto in sede da mezzi di fissità rappresentati da quattro legamenti: il legamento sospensore (l'infundibolo-pelvico) che è formato dai vasi ovarici, il legamento uteroovarico (legamento proprio dell'ovaio), il mesovario: un corto legamento peritoneale che si stacca dal legamento largo dell’utero, ed il legamento tuboovarico.
L’ovaio ha una duplice fonte d’irrorazione: i rami ovarici dell'arteria uterina e l’arteria ovarica; quest’ultima origina dall'aorta discendente e raggiunge l’estremità superiore dell’ovaio, penetrando nel mesovario, dove decorre anastomizzandosi con il ramo ovarico dell’arteria uterina. Le vene formano un ricco plesso pampiniforme, il bulbo dell’ovaio, e fanno capo medialmente alla vena uterina e lateralmente alle vene ovariche.
I nervi giungono dal plesso uteroovarico.
Nell’ovaio si possono distinguere due regioni: la zona corticale e la zona midollare.
La corticale è la regione periferica, al di sotto dell’epitelio germinativo. È formata da stroma corticale, che è un tessuto connettivo, ricco di cellule ma povero di fibre collagene, dotato di un notevole polimorfismo e di una notevole capacità di adattamento funzionale, dove si trovano gli organuli ovarici, cioè i follicoli oofori e i corpi lutei in vari stadi di evoluzione o di regressione. Le cellule stromali hanno l’importante capacità di trasformarsi in elementi endocrini.
L’epitelio germinativo è formato da uno strato di cellule cubiche. Al di sotto dell’epitelio, lo stroma forma uno strato povero di cellule e ricco di fibre collagene , chiamato falsa albuginea, per distinguerlo dall’involucro connettivale del testicolo.
La midollare è la regione profonda e centrale dell’organo in continuazione dell’ilo, attraverso il quale passano i vasi sanguigni e linfatici e i nervi che si distribuiscono all’ovaio. La midollare è costituita da tessuto connettivo lasso che contiene fibre elastiche e fasci di fibre muscolari lisce che accompagnano le ramificazioni delle arterie, inoltre è ricca di fibre nervose e vasi linfatici.
Come organo escretore di ormoni, l’ovaio ha una duplice funzione riproduttiva e steroidogenica: da una parte si occupa dell’ovulazione, infatti gli steroidi sessuali ovarici e alcune proteine a funzione ormonale svolgono un’azione locale di modulazione dei fenomeni dello sviluppo e dell’estrusione della cellula uovo; dall’altra gli ormoni steroidei prodotti dalle cellule ovariche vengono liberati in circolo e agiscono su diversi organi come utero, tube, vagina, ghiandola mammaria, ipotalamo, ipofisi, tessuto adiposo, ecc.
Fisiologia
L’unità riproduttiva femminile fondamentale è rappresentata dal singolo follicolo ovarico, ovvero da una cellula germinale completamente circondata da un gruppo di cellule endocrine.
L’oogenesi inizia con la migrazione delle cellule germinali primordiali dal sacco vitellino alla cresta genitale e vede un susseguirsi di stadi in cui si passa da 7 milioni di oogoni formati per divisione mitotica all’ingresso in meiosi e la trasformazione in oociti che saranno pari a 1.2 milioni alla nascita e 400 mila all’inizio della pubertà. Con la formazione dell’oocita, si hanno anche le tre fasi di sviluppo follicolare in cui si passa dal follicolo primordiale - primario, al follicolo secondario - follicolo antrale o di Graaf e nella terza fase, che si verifica solo dopo il menarca, fra il 5 e il 7 giorno prima dell’ovulazione, un singolo follicolo di Graaf viene selezionato tra i 20 di quel ciclo e diventa il follicolo dominante con il completamento della prima divisione meiotica (espulsione del primo corpo polare, per il secondo corpo polare e quindi la seconda divisione meiotica serve la fecondazione dell’oocita nelle tube). Gli elementi cellulari rimasti dopo la rottura del follicolo formano una nuova struttura a funzione endocrina, il corpo luteo.
Il ciclo mestruale è diviso in tre fasi: follicolare o proliferativa, ovulatoria e luteinica o secretiva.
1. Fase follicolare
La secrezione di FSH ed LH è fondamentalmente sotto il controllo degli steroidi ovarici(specialmente estradiolo) e dell’inibina, ma la risposta gonadotropinica a differenti livelli di estradiolo è variabile. La secrezione di FSH è progressivamente inibita quando aumentano i livelli di estrogeni (feedback negativo); l’ LH è soppresso al massimo da livelli persistentemente bassi di estrogeni e aumenta in risposta all’aumento dei livelli di estradiolo (feedback positivo). I feedback coinvolgono ipotalamo e ipofisi che secerne GnRH, in particolare il feedback negativo sopprime la secrezione di GnRH e delle gonadotropine, quello positivo porta ad un aumento della frequenza di secrezione di GnRH e ad un aumentata sensibilità ipofisaria al GnRH.
Nel giorno 0, che corrisponde all’inizio della mestruazione, un certo numero di follicoli presenti nella corticale ovarica viene stimolato: si dice che i follicoli vengono reclutati (i migliori dal punto di vista recettoriale) dalle gonadotropine ipofisarie, in particolare dall’ FSH.
Su questi follicoli l’FSH induce una proliferazione dello strato cellulare esterno, detto mantello, e stimola l’attività delle aromatasi con conseguente aumento della sintesi di estrogeni; l’LH stimola le cellule della teca aumentando la produzione di androstenedione e testosterone che fungono da substrato per l’aromatasi delle cellule della granulosa.
Le cellule crescono non solo in numero, ma si differenziano in uno strato più interno, più vicino al gamete, ovvero le cellule della granulosa, e in due strati più esterni, ovvero la teca interna e la teca esterna. La differenza tra cellule della granulosa e della teca interna non sta solo nel diverso patrimonio enzimatico, tale per cui sono diverse le capacità steroidogeniche, ma anche nel diverso modo di nutrimento: esiste infatti la membrana di Slaviansky che impedisce ai capillari di arrivare fino alla granulosa, che così è nutrita solo dal liquido extracellulare.
I follicoli quindi crescono, aumentano di volume e producono una piccola quantità di estradiolo. Tra il 5° e il 7° giorno solo un follicolo supera gli altri aumentando la sua attività aromatasica il follicolo dominante, ovvero dei 150-200 follicoli reclutati inizialmente solo 1-2 raggiungeranno la maturazione completa.
Il follicolo dominante è in grado di produrre tanto estradiolo (E2) per vari motivi: aumenta la sua captazione di colesterolo-LDL dal sangue periferico, che sarà usato come mattone per fare estrogeni, ragion per cui le donne mediamente hanno valori di LDL più bassi dell’uomo; c’è un aumento esponenziale dell’aromatasi, enzima sommamente presente nel follicolo dominante, che determina la conversione da androgeni in estrogeni.
I restanti follicoli, che sono in una condizione di vascolarizzazione precaria, avranno: una minor stimolazione gonadotropinica, una minor sintesi di aromatasi, un accumulo a monte di androgeni (che a livello follicolare riducono ulteriormente la sintesi di aromatasi) e quindi andranno in atresia.
Il brusco aumento della secrezione di estradiolo da parte del follicolo dominante innesca l’aumento ovulatorio di gonadotropine.
2. La fase ovulatoria
L’ovulazione che avviene a metà del ciclo, 14 giorno circa, non è sincrona con il picco di LH. L’aumento dell’estradiolo plasmatico e l’aumento dell’LH per feedback positivo precedono l’ovulazione, in particolare ci sono tre eventi consecutivi che si susseguono nell’ovulazione: il picco estrogenico, la diminuzione degli estrogeni, picco di LH (e aumento dei livelli di FSH) con maturazione finale del follicolo e rottura a 16-23h dopo l’ovulazione che consiste nell’espulsione del gamete femminile dal follicolo dominante e nella captazione del gamete da parte della tuba.
Il picco di LH induce la via enzimatica che porta alla produzione di progesterone, un po’ prima dell’ovulazione: comincia a salire in 12’ giornata, in sincronia col picco di LH, e poi la sua produzione fino ai valori massimi è sostenuta dal corpo luteo; sempre l’LH blocca, temporaneamente, la via che conduce alla produzione di androgeni e di estradiolo e lo fa bloccando la 21-desmolasi.
3. Fase luteinica
Il picco di LH decresce e l’FSH diminuisce, il corpo luteo che è la trasformazione del follicolo comincia a funzionare e aumenta il progesterone. Per produrre il progesterone, il precursore è il colesterolo, che, a differenza degli androgeni, non passa la membrana di Slaviansky perché è legato alle lipoproteine, mentre gli androgeni sono liberi di diffondere. Nel corpo luteo, la membrana si rompe e i vasi dalla teca arrivano direttamente alla granulosa che è dotata di recettori per le LDL, il colesterolo può quindi penetrare direttamente nelle cellule della granulosa ove ci sono gli enzimi deputati alla sintesi di progesterone.
L’estradiolo, diminuito anch’esso al momento del picco di LH, riprenderà a crescere, non raggiungendo i livelli del picco pre-ovulatorio, ma provocando un’ulteriore soppressione gonadotropinica. Solo verso la fine della fase luteinica, 28±3 gg, progesterone ed estrogeni iniziano a diminuire e l’FSH inizia ad aumentare per favorire lo sviluppo del successivo follicolo di solito nell’ovaio contro laterale e il successivo ciclo mestruale.
Durante l’intero ciclo, l’endometrio segue le trasformazioni ormonali con spiccate modificazioni e sfaldamento durante il mestruo: dovuto ad un vasospasmo delle arteriole spirali, dato dalla sintesi locale di prostaglandine, con conseguente necrosi ischemica, desquamazione e sanguinamento.
