LA BETA TALASSEMIA E LA SUA POSSIBILE CORRELAZIONE CON I TUMORI

• Introduzione e classificazione

“La talassemia è una malattia ereditaria che comporta anemia, cioè una diminuzione della presenza di emoglobina utile al trasporto dell'ossigeno nel sangue. Il nome talassemia deriva dal greco, poiché la variante conosciuta per prima fu quella mediterranea. Tale termine è nato per indicare la peculiarità della malattia di essere diffusa tra coloro che vivono in ambienti paludosi, acquitrinosi (thálassa= mare). Esistono diversi tipi di talassemia: in Africa è più diffusa l'alfa talassemia (ridotta sintesi di catene alfa), mentre nel bacino del Mediterraneo è più diffusa la beta talassemia (ridotta sintesi delle catene beta), detta per questo anche anemia mediterranea”. (http://it.wikipedia.org/wiki/Talassemia )

Presentano carattere autosomico recessivo e sono causate da mutazioni a carico dei geni che codificano per le catene globiniche dell’emoglobina con conseguente difetti di sintesi della stessa che si traduce in un deficit di maturazione degli eritrociti. Nell’adulto la quasi totalità dell’emoglobina (HbA) è composta da due catene α e due catene β , mentre una piccola percentuale è costituita da due catene δ e due catene α (HbA2) oltre a tracce di emoglobina fetale (HbF α2γ2) . Nelle talassemie queste proporzioni vengono alterate.

• Patogenesi della beta-Talassemia

Esiste un difetto a carico dei geni sul cromosoma 11 che sovraintende alla sintesi delle catene β, la cui carenza viene solo in parte sostituita da un incremento della quota di catene δ e da una riattivazione della produzione di emoglobina fetale. Ciò fa in modo che si determini un eccesso di accumulo di catene α nell’eritroblasto in forma libera e che poi successivamente precipitano formando degli inclusi responsabili della precoce distruzione della cellula nel midollo osseo. I globuli rossi che nonostante tutto riescono ad andare a maturazione sono comunque sottoposti ad un importante stress ossidativo operato dai prodotti di degradazione delle catene alfa ( eme, emina, globina) con conseguenti fenomeni di emolisi e sequestro splenico ed epatico ( anemia emolitica cronica con epato-splenomegalia). La condizione di anemia persistente, nei casi più gravi, determina uno stimolo continuo all’eritropoiesi mediato dall’eritropoietina che espande il midollo osseo provocando caratteristiche deformità scheletriche e talvolta anche la formazione di tessuto eritropoietico extramidollare. A questo si aggiunge una maggiore predisposizione alle infezioni e una spiccata tendenza all’ipercoagulabilità provocata sia dalle anomalie della membrana dei globuli rossi talassemici sia dallo stato di stress ossidativo che altera la funzione endoteliale e iperattiva le piastrine. Tuttavia bisogna distinguere tra due casi principali:
1) L’individuo possiede un solo gene difettoso (forma eterozigote). In tal caso si parla di portatore sano e la disfunzione viene chiamata beta-talassemia minor.
La maggior parte dei soggetti con talassemia minor non presenta alcun sintomo di rilievo, tanto che molte persone ignorano di essere affetti da tale disfunzione.
In questi soggetti, i globuli rossi sono in numero maggiore che nei soggetti normali, ma sono un po' più piccoli (di qui il termine di microcitemia) e più poveri di emoglobina (intorno al 15% in meno rispetto alla norma). Circa il 20% dei soggetti presenta un leggero ingrossamento della milza.
Tuttavia, nella maggioranza dei casi, il gene ereditato dal genitore sano consente una produzione di globuli rossi e di emoglobina più che sufficiente per condurre una vita normale.

2) Se un individuo possiede entrambi i geni difettosi (forma omozigote), ci troviamo di fronte a quella che viene chiamata beta-talassemia major o morbo di Cooley. Questa forma si manifesta nei bambini subito dopo la nascita con pallore cutaneo, segno che rivela la presenza di una gravissima anemia: i globuli rossi sono in numero ridotto, con una scarsa quantità di emoglobina e con alterazioni qualitative di vario genere. Il paziente è costretto a periodiche trasfusioni di sangue (ogni 15-20 giorni) per tutta la vita. Le trasfusioni, però, comportano inevitabilmente un eccessivo apporto di ferro, il quale finisce per accumularsi in organi importanti come il cuore, le ghiandole endocrine e il fegato, compromettendone le funzioni.
L'unico modo per evitare questo dannoso accumulo di ferro è quello di effettuare una corretta terapia con appositi farmaci (ferrochelanti).”

http://www.ildiogene.it/EncyPages/Ency=talassemia.html

• Correlazione con lo sviluppo di tumore

La diffusione dei programmi trasfusionali, la terapia ferro-chelante e altri trattamenti come l’allotrapianto di cellule staminali hanno permesso un importante miglioramento della sopravvivenza dei soggetti talassemici e un netto miglioramento delle loro condizioni di vita. D’altra parte tutto questo rende più suscettibile il paziente a sviluppare altre malattie concomitanti, compreso il cancro. Infatti le statistiche iniziano a dimostrare un’incidenza superiore di tumori in questi soggetti rispetto al resto della popolazione. Ciò è in parte dovuto all’aumentato rischio di sviluppare carcinomi epatocellulari a causa delle infezioni da HBV e HCV contratte tramite le trasfusioni, soprattutto prima dell’avvento dei test diagnostici sulle donazioni di sangue, o come conseguenza della cirrosi da emosiderosi epatica. Infatti la possibilità di contrarre infezioni tramite sangue infetto, non solo da virus dell’epatite ma anche HIV, EBV, HHV-8, CMV, HTLV-1, espone i pazienti al potere cancerogeno di questi microrganismi, che potrebbero giocare un ruolo soprattutto nella linfomagenesi a cellule B. Un altro fattore predisponente la cancerogenesi nei pazienti ripetutamente trasfusi è costituito dal sovraccarico marziale: il ferro sembra essere in grado di condizionare l’espressione di determinati recettori sui linfociti determinando così la loro espansione clonale e modulando la risposta immunitaria.; lo stato di sovraccarico sembra inoltre associato alla soppressione del sistema del complemento con possibile compromissione del bilancio immunoregolatorio in favore della crescita di cellule neoplastiche; i meccanismi molecolari della cancerogenesi da ferro includono la soppressione della funzione tumoricida dei macrofagi, la modulazione dell’attività di diverse citochine, il danno ossidativo indotto dal ferro che è in grado di alterare i fosfolipidi di membrana degli organuli cellulari attraverso la formazione di radicali liberi di ossigeno. Al momento, non sono molti i report che segnalano casi di neoplasia in pazienti affetti da thalassemia maior. Recentemente sono stati riportati da un gruppo italiano alcuni casi di tumori della tiroide in pazienti talassemiche con precedente storia di ipotiroidismo. Gli autori sottolineano la verosimile correlazione tra il sovraccarico di ferro e lo sviluppo di tumori tiroidei (dato suffragato anche da un recente lavoro che evidenzia una più alta incidenza di neoplasie tiroidee in Sicilia dove i livelli di alcuni elementi come manganese e ferro nelle acque potabili superano le concentrazioni massime consigliate).
Nonostante la sporadicità dei casi segnalati, certamente il riscontro di neoplasie in pazienti con β-thalassemia rappresenta un problema emergente da tener presente nella gestione di questi pazienti.
L’incidenza della malattia in diverse aree geografiche, il flusso migratorio verso il nostro paese da zone del mondo dove la thalassemia è endemica , la difficoltà a diagnosticare e trattare nuove patologie emergenti nell’ambito di queste complesse sindromi, rendono sempre più indispensabile un approccio multidisciplinare nella cura dei pazienti con anemia mediterranea.