DEFINIZIONE
Il Morbo di Basedow-Graves conosciuto anche come Morbo di Flajani-Basedow o Morbo di Parry o Gozzo tossico diffuso è una patologia multisistemica su base autoimmunitaria che differisce da tutte le altre malattie autoimmuni in quanto risulta associato ad una iperfunzione dell'organo bersaglio, la tiroide e non a distruzione di quest'ultimo (The thyrotropin receptor autoantigen in Graves disease is the culprit as well as the victim 2003). La malattia è caratterizzata dalla presenza di una o più delle seguenti manifestazioni: gozzo, ipertiroidismo, oftalmopatia, dermopatia , esoftalmo, mixedema localizzato e acropachia ungueale. La maggior parte dei pazienti affetti manifesta sia tireotossicosi che gozzo diffuso e molti di essi presentano anche una oftalmopatia. Il mixedema localizzato e l'acropachia sono invece manifestazioni rare di questa patologia.
I termini “morbo di Basedow” e “ipertiroidismo” non sono sinonimi, molti soggetti affetti da oftalmopatia Basedowiana non hanno un ipertiroidismo; oltre alla malattia di Basedow, sussistono numerose altre cause di ipertiroidismo (gozzo multinodulare tossico, adenoma di Plummer, tiroidite in fase dismissiva, tireopatia da amiodarone, assunzione factitia di ormoni tiroidei, resistenza periferica agli ormoni tiroidei, adenoma ipofisario TSH-secernente).
La malattia di Graves deve il nome al dottore irlandese Robert James Graves che ha descritto le prime diagnosi nel 1835. Comunque il dottore tedesco Karl Adolph von Basedow indipendentemente dal collega riporta la stessa constatazione dei sintomi nel 1840. Come risultato nell'Europa è più conosciuto il termine malattia di Basedow rispetto all'originale malattia di Graves.
EPIDEMIOLOGIA
Il morbo di Basedow è responsabile del 60-80% delle tireotossicosi. Per tireotossicosi si intende uno stato caratterizzato da un eccesso di ormoni tiroidei (non è un sinonimo di ipertiroidismo che indica invece un'eccessiva funzione tiroidea). Il morbo di Basedow ha una incidenza di 1-2 casi ogni 1000 abitanti per anno e la sua prevalenza è di circa 2,5-3%. La malattia ha una frequenza nettamente superiore nel sesso femminile, colpendo più del 2% delle donne, con rapporto F/M: 5-10:1. La malattia inizia raramente prima dell'adolescenza e tipicamente compare tra i 20 ed i 60 anni di età (il picco di incidenza è compreso tra i 40 e i 60 anni), ma può manifestarsi anche negli anziani.
SINTOMI
L’esordio della malattia di Graves è spesso insidioso: i sintomi sono poco specifici e non è raro che la malattia evolva rapidamente dopo periodi di stress emotivo.
La malattia è caratterizzata da:
- nervosismo,
- labilità emotiva,
- irritabilità,
- insonnia,
- ipercinesia,
- fasi di depressione e astenia,
- tremori, soprattutto a carico degli arti, particolarmente evidente a braccia protese e divaricate. I riflessi cutanei e tendinei sono esaltati.
- alterazioni del trofismo e della forza muscolare: le masse muscolari sono in genere ipertrofiche, anche se in alcuni distretti appaiono pseudoipertrofiche per effetto dell’imbibizione tissutale e di degenerazione grassa. La sofferenza può essere sistemica ma in genere i distretti preferenzialmente colpiti sono il cingolo scapolare, pelvico, degli arti inferiori e i piccoli muscoli della mano.
- palpitazioni,
- dispnea da sforzo,
- dimagrimento da aumento del metabolismo basale. L’assetto metabolico è caratterizzato da un elevato livello di HDL con bassi valori di colesterolo totale ed intolleranza glucidica.
- alterazioni del ciclo mestruale (oligo-amenorrea), riduzione del potenziale di fertilità, aumento dell’incidenza di aborti spontanei.
- alterazioni del tono neurovegetativo. La cute è sottile, calda, iperidrosica, soggetta a turbe vasomotorie con arrossamento a macchie in corrispondenza di viso, collo, petto. Caratteristica è la minore tolleranza al caldo, con scarsa adattabilità alle elevate temperature. Il mixedema pretibiale (dermopatia infiltrativa) è una dermopatia che insorge circa nel 5% dei pazienti con malattia di Graves, in alcuni casi può andare incontro a remissione spontanea, in altri può peggiorare evolvendo sino alla franca elefantiasi, in associazione ad elevati livelli sierici di TsAb.
- osteoporosi per l’aumentato turnover osseo e il ridotto assorbimento intestinale di calcio. Raro sintomo extratireogeno del Basedow è l’acropachia tireotossica (osteoartropatia ipertrofica) caratterizzata da ippocratismo digitale a livello di mani e piedi.
- disturbi gastro-enterici: polifagia che può compensare variamente l’abituale progressivo dimagrimento. Frequente è la scialorrea, caratteristica la diarrea da ipertono ed iperperistaltismo. Nelle forme gravi e protratte di ipertiroidismo si possono evidenziare segni di sofferenza epatica.
Molto variabile è l’epoca di comparsa del gozzo determinato dal processo iperplastico. La cute sovrastante manifesta iperestesia (segno di Lian) e vasodilatazione da accentuata reattività vascolare (segno di Maranon o del dermografismo rosso sulla regione tiroidea).
Uno dei segni più caratteristici della malattia è la facies basedowiana (Figura1)
dovuta sopratutto alle alterazioni oculo-palpebrali:esolftalmo (uno dei segni dell'oftalmopatia di Graves), segno di Dalrymple, segno di Stellwag , disturbo visivo che compare quando lo sguardo si dirige verso il basso (segno di Graefe) , edema palpebrale, pigmentazione bruna della cute del volto in particolare in regione periorbitaria
(segno di Jellineck), difetto di convergenza dei globi oculari nella visione ravvicinata (segno di Moebius), scosse di nistagmo spontaneo (segno di Sattler) e di nistagmo provocato dalla direzione laterale dello sguardo (segno di Sainton) fugace strabismo divergente (segno di Suker).
La patogenesi dell’ oftalmopatia non è ancora chiara. Il volume sia dei muscoli estrinseci dell’occhio che del tessuto connettivale e adiposo retrorbitario tende ad aumentare a causa dell’infiammazione e dell’accumulo di glicosaminoglicani (GAG), soprattutto di acido ialuronico. La secrezione di GAG da parte dei fibroblasti è indotta da citochine quali il TNF α e l’INF γ , che attivano i linfociti T ed esercitano un ruolo importante nel processo infiammatorio.
I segni più importanti della cardiopatia tireotossica sono:
- l’aumento della frequenza cardiaca e della gittata sistolica,
- la riduzione delle resistenze periferiche da vasodilatazione arteriolo-capillare (con conseguente aumento della pressione differenziale),
- l’ipervolemia, l’aumento del lavoro cardiaco e del ritorno venoso,
- la ridotta utilizzazione dell’ossigeno. A questo quadro si accompagnano sintomi soggettivi, come la dispnea e il cardiopalmo, e i disturbi del ritmo. Il disordine più frequente è la fibrillazione atriale, in forma cronica o parossistica.
DIAGNOSI
Nella diagnosi, oltre ai reperti anamnestici (storia e descrizione dei sintomi) e obiettivi (palpazione della ghiandola), sono importanti:
- gli esami ematici, che evidenziano l'ipertiroidismo ( aumento di FT3, FT4 e diminuzione del TSH).
- La ecotomografia tiroidea che evidenzia la presenza di noduli solidi ed aree cistiche.
- La scintigrafia tiroidea che dimostra la coesistenza di aree ghiandolari con aumentata funzione (nodi caldi) con aree ipofunzionanti (nodi freddi).
La diagnosi di malattia di Basedow deriva dal raffronto del quadro clinico con gli esami di laboratorio e strumentali. In pazienti con forme di ipertiroidismo subclinico, la sintomatologia può essere più sfumata ed interessare pochi organi e sistemi. Segni e sintomi isolati che devono indurre un sospetto di ipertiroidismo sono la perdita di peso, l’insorgenza di fibrillazione atriale, la presenza di miopatia e di alterazioni del ciclo mestruale nelle donne. Per quanto riguarda la fibrillazione atriale, studi dimostrano che l’ipertiroidismo subclinico, inteso come normali livelli di FT3 ed FT4 con valori soppressi di TSH, sia associato ad un aumento di circa 3 volte dell’insorgenza di tale aritmia negli anziani e sia responsabile dal 3 al 13% delle fibrillazioni atriali diagnosticate ex-novo (How useful is thyroid function testing in patients with recent-onset atrial fibrillation?1996; Subclinical hyperthyroidism as a risk factor for atrial fibrillation, 2001).
Altre condizioni che suggeriscono l’ipotesi di ipertiroidismo sono l'osteoporosi, l’ipercalcemia, lo scompenso cardiaco, extrasistoli atriali, dispnea, peggioramento del controllo glicemico in pazienti diabetici. Il morbo di Basedow si accompagna al reperto obiettivo di gozzo diffuso e, in circa il 40%dei casi, ad oftalmopatia.
(Figura 2).
Test di laboratorio:
La diagnosi di ipertiroidismo è confermata dal rilievo laboratoristico di un eccesso di ormoni tiroidei. Il riscontro di valori di TSH adeguatamente soppressi è utile nell’escludere l’ipertiroidismo con inappropriata secrezione di TSH, dovuto a resistenza periferica agli ormoni tiroidei o, molto più raramente, ad adenomi ipofisari TSH-secernenti.
La maggior parte dei pazienti con malattia di Graves presenta un aumento sierico di FT3 superiore all’FT4, dovuto sia ad un’eccessiva produzione e secrezione ghiandolare di triiodiotironina che ad un aumento della conversione extratiroidea di T4 in T3 (T3 tossicosi). Questo quadro di laboratorio si differenzia dall’ipertiroidismo indotto da amiodarone, in cui prevale una T4 tossicosi da ridotta conversione periferica.
Il quadro di laboratorio si completa con il dosaggio degli anticorpi anti recettore del TSH (TsAb), che nella grande maggioranza dei casi, risultano elevati. Altri indici biochimici caratteristici sono l’aumento dell’SHBG, la riduzione della colesterolemia e la positività degli anticorpi antiTG e antiTPO.
La scintigrafia tiroidea (Figura 3) con curva di captazione, che evidenzia un aumento diffuso della captazione del 131I, è utile nella diagnosi differenziale con altre forme di ipertiroidismo, come la fase di dismissione della tiroidite cronica (“hashitossicosi”) e della tiroidite subacuta, tipicamente a bassa captazione. La corretta esecuzione della scintigrafia deve contemplare un adeguato wash-out farmacologico da sostanze iodate (sale iodato, Iodosan, mezzi di contrasto iodati, amiodarone, alcune creme cosmetiche ed alcune tinture per capelli) che possono interferire riducendo la captazione tiroidea del tracciante.
L’ ecografia tiroidea(Figura 4) conferma l’iperplasia ghiandolare (gozzo diffuso) ed il completamento con power-doppler documenta un aumento della vascolarizzazione che abitualmente determina il caratteristico quadro di “inferno tiroideo”.
Anatomia patologica (Figura 5) L’aspetto istologico della ghiandola tiroidea nella malattia di Graves è caratterizzato da un’iperplasia follicolare, un’irregolare e multifocale infiltrazione linfocitaria e sporadici centri germinativi linfocitari. La maggioranza dei linfociti intratiroidei è costituita da cellule T e la presenza di centri germinativi a cellule B è molto meno costante che nella tiroidite di Hashimoto. Le dimensioni dei tireociti correlano con l’intensità dlel’infiltrato linfocitario, avallando l’ipotesi di una stimolazione cellulare da parte dei linfociti B secernenti TsAb.
PATOGENESI
Ad oggi la patogenesi del morbo di Basedow non è ancora perfettamente conosciuta. Una delle teorie più accreditate sostiene che fumo, radiazioni esterne, farmaci come il litio, radioterapia con iodio e tiroiditi linfocitiche croniche potrebbero attivare, in modo non ancora ben precisato, dei cloni linfocitari autoimmunitari tra cui soprattutto linfociti T helper CD4.
Probabilmente l’attivazione di tali cloni autoreattivi è il risultato dell’esposizione di particolari antigeni tiroidei in seguito al danno della stessa ghiandola generato dai fattori eziologici sopra citati. Come si creino questi cloni autoreattivi resta ancora ignoto, anche se sembrerebbero il risultato di una mancata delezione clonale nelle fasi precoci di maturazione nel timo, o di un meccanismo di soppressione alterato o di un’induzione da un’ alterazione o una forma di mimetismo di un antigene di qualche microrganismo prevalentemente virale (TSH receptor antibody synthesis by thyroid lymphocytes, 1986).
La malattia di Basedow è causata dalla presenza di autoanticorpi stimolanti il recettore del TSH (TsAb) (Figura 6) che, attivando il recettore, determinano un aumento della sintesi e della secrezione degli ormoni tiroidei e causano pertanto l’insorgenza del gozzo diffuso. E’ stato dimostrato in vitro che i linfociti presenti a livello del tessuto
tiroideo producono spontaneamente autoanticorpi, tra cui le TsAb. La tiroide risulta pertanto essere il sito di maggiore produzione di anticorpi nei pazienti con tireopatia autoimmune, come dimostrato anche dalla riduzione in circolo del titolo anticorpale dopo trattamento con tireostatici, dopo terapia chirurgica e dopo radioablazione.
Gli studi sulle TsAb ebbero un'importante svolta circa 50 anni fa quando, nel siero dei pazienti affetti da morbo di Basedow fu individuato un fattore denominato LATS (long-acting thyroid stimulator), così denominato in quanto esercitava uno stimolo sulla tiroide più duraturo di quello del TSH (ormone tireo-stimolante). Si è dimostrato in seguito che il LATS è un’immunoglobulina diretta contro il recettore del TSH e che inibisce il legame del TSH sulla membrana del tireocita. Proprio come il TSH, anche il LATS è in grado di attivarne il recettore, stimolando l’adenilato ciclasi, aumentando la captazione di iodio e la sintesi e la secrezione degli ormoni tiroidei, determinando peraltro un aumento del volume della tiroide (Autoantibodies to the thyrotropin receptor, 1988).
Gli anticorpi anti recettore del TSH appartengono alla sottoclasse IgG1 (sono dunque oligoclonali, a differenza degli anticorpi antiTg e antiTPO che sono policlonali), sono specifici per la malattia di Basedow e la maggior parte dei pazienti affetti presentano dei livelli sierici dosabili di anticorpi quando misurati con metodiche sensibili.
L’infiltrazione linfocitaria e la presenza di anticorpi anti Tg e antiTPO sia nella tiroidite di Hashimoto che nella malattia di Basedow confermano l’eziopatogenesi autoimmune di entrambi i disordini. Inoltre, è noto che l’ipertiroidismo da morbo di Basedow può virare a tiroidite di Hashimoto e ipotiroidismo, e viceversa (Development of spontaneous hypothyroidism in patients with Graves' disease treated with antithyroidal drugs: clinical, immunological, and histological findings in 26 patients, 1989; Graves' disease following hypothyroidism due to Hashimoto's disease: studies of eight cases, 1990). Ulteriore
conferma deriva dalla coesistenza, in membri della stessa famiglia, di soggetti affetti da morbo di Basedow e di soggetti affetti da tiroidite cronica autoimmune (Changes in thyroid function in euthyroid subjects with a family history of Graves' disease: a follow-up study of 69 patients, 1980).
PATOGENESI – Argomenti correlati
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· Current perspective on the pathogenesis of Graves' disease and ophthalmopathy, 2003
· The role of lymphocytes and secrete cytokines in autoimmune thyroid diseases, 2009
· Autoimmune thyroid disease: unlocking a complex puzzle, 2009
· The etiology of autoimmune thyroid disease: a story of genes and environment, 2009
· Pathogenesis of autoimmune thyroid diseases, 2009
· Role of TSH receptor autoantibodies for the diagnosis of Graves' disease and for the prediction of the course of hyperthyroidism and ophthalmopathy. Recommendations of the Thyroid Section of the German Society of Endocrinology, 2009
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· Cytokines, Graves' disease, and thyroid-associated ophthalmopathy, 2008
· Chemokines and autoimmune thyroid diseases, 2008
FATTORI DI RISCHIO
La malattia di Graves è una patologia multifattoriale. La semplice correlazione genetica non soddisfa però tutti i criteri eziologici per cui si può concludere che sussistono altri fattori, anche ambientali, che possono aumentare il rischio dello sviluppo della malattia.
Sono stati individuati e proposti diversi fattori che potrebbero predisporre a sviluppare la malattia di Basedow (Figura 7):
- suscettibilità genetica correlata al sistema HLA (The genetics of Graves' disease:HLA and disease susceptibility,1985)tra cui i polimorfismi dell'HLA-DR e del CTLA-4, e fattori ambientali;
- infezioni, attraverso meccanismi di mimesi molecolare (es. Yersinia Enterocolitica);
- stress: induce un effetto immunosoppressivo mediato dal cortisolo, che ha come rebound un’iperattività immune;
- steroidi sessuali: la prevalenza è maggiore nelle donne per effetto degli estrogeni, che inducono maggiore reattività autoimmune;
- gravidanza: la malattia di Basedow non è comune in gravidanza, poiché l’ipertiroidismo è associato a riduzione della fertilità. Tuttavia, in corso di gravidanza, l’azione sia dei linfociti B che T è ridotta e questa condizione di immunosoppressione può determinare, in rebound, l’insorgenza di tireopatie autoimmuni nel post-partum (The postpartum period constitutes an important risk for the development of clinical Graves'disease in young women, 1987);
− fumo: è un fattore di rischio per la malattia di Basedow e aggraval’oftalmopatia (More on smoking habits and Graves' ophthalmopathyBartalena,1989, Smoking and other lifestyle factors and the risk of Graves' hyperthyroidism, 2005)
− farmaci: l’assunzione di iodio e di amiodarone può favorire l’insorgenza della malattia di Basedow;
− lesioni che alterino un normale componente della tiroide: tuttavia non sono state ritrovate alterazioni del tessuto tiroideo caratteristiche della malattia di Basedow.
− attivazione di linfociti B il cui clone non sia stato soppresso durante la vita intrauterina: la capacità della cellule B di produrre anticorpi tireostimolanti può essere acquisita o congenita; la limitata etereogenicità degli anticorpi tireostimolanti fornisce una prova a sostegno della seconda possibilità.
L’ attivazione delle cellule B, la loro espansione e la persistenza della loro produzione anticorpale sono probabilmente legate all'azione di stimolazione delle interleuchine e delle altre citochine prodotte dalle cellule T helperinduttrici.
Il processo attraverso il quale le molecole T helper-induttrici (CD4) sono indotte ad espandersi e produrre citochine coinvolge il legame di antigeni processati in sede intracellulare in combinazione con gli antigeni del sistema HLA (humane leukocyte antigen) di classe II sulla superficie delle cellule T. Le molecole HLA di classe II sarebbero espresse sulle cellule tiroidee di pazienti affetti da morbo di Basedow, ma non sulle cellule tiroidee normali. Il legame del complesso molecola di classe II della cellula tiroidea- antigene tiroideo con il recettore per l'antigene sul linfocita T può essere aumentato dalle proteine dello shock termico o da diverse molecole di adesione (Development of spontaneous hypothyroidism in patients with Graves' disease treated with antithyroidal drugs: clinical, immunological, and histological findings in 26 patients,1989).
Sono stati effettuati numerosi studi sull’eventuale correlazione della patologia con il riscontro di particolari segregazioni e/o polimorfismi genetici; è stata trovata una correlazione in un’elevata percentuale di soggetti affetti con i geni HLA-DR3 e HLA-B8 soprattutto nei caucasici, con HLA-DRw6 negli americani di colore, HLA-Bw46 nei cinesi e HLA-B35 nei giapponesi e negli europei, ma soprattutto è stata evidenziata una alterazione nei prodotti codificati dal gene HLA-D con la conseguente alterazione del complesso di istocompatibilità maggiore di seconda classe (MHC-II) espressi nelle cellule presentanti l’antigene (APC-cells). Tale anomalia è stata evidenziata sia nei tirociti umani che nei fibroblasti orbitari e determina una non corretta presentazione dell’antigene ad opera delle APC-Cells al linfocita CD4 che regola un po’ tutta la risposta immune contro l’antigene in questione. La disregolazione immunitaria crea probabilmente la selezione di cloni linfocitari particolari che iniziano e alimentano una reazione autoimmunitaria nei confronti di nuovi epitoti antigenici venutisi a generare nelle molecole suddette. Inoltre le molecole MCH-II sono fondamentali per eliminare correttamente i cloni linfocitari autoimmunitari e quindi un’alterazione di tali molecole potrebbe giustificare la selezione di un clone autoimmunitario linfocitario che potrebbe favorire la comparsa di una patologia immunitaria come la malattia di Graves(Graves' ophthalmopathy: current concepts regarding pathogenesis and management, 1993).
Mimetismo molecolare nella patogenesi del morbo di Basedow.
L'attivazione può essere guidata da agenti infettivi (virus, batteri, ecc) che condividono proteine antigeniche con la tiroide. Tuttavia, esistono meccanismi di mimetismo molecolare attraverso il quale l'infezione può presumibilmente indurre una risposta autoimmune, come ad esempio l'attivazione policlonale delle cellule T da superantigeni presenti nei batteri, l'attivazione dei recettori Toll-like da virus e una potenziata espressione della tiroide di molecole di antigene leucocitario umano.
E’ stata studiata la relazione tra infezione e protozoi come Toxopasma gondii, batteri come Treponema pallidum (TP) e virus come Rubella virus (RV), Cytomegalovirus (CMV) e virus Epstein-Barr. Solo le IgG verso il Toxoplasma gondii sono elevate in pazienti affetti da malattia di Graves.(Infections and autoimmune thyroid diseases: Parallel detection of antibodies against pathogens with proteomic technology, 2008)
Sembra che alcune patologie alimentari possano essere coinvolte nel processo, in particolare batteri
del genere Yersinia. Nella maggior parte dei pazienti affetti dal morbo di Basedow-Graves, sono presenti anticorpi titolati verso Yersinia enterocolitica sierotipo O:3 indicativi di mimetismo molecolare. Numerosi studi hanno inoltre dimostrato che due proteine di membrana a basso peso molecolare di Yersinia contengono epitopi in grado di avere reazione crociata con i recettori della tireotropina. Queste proteine sono codificate da cromosomi, esposte sulla superficie batterica e prodotte da ceppi di batteri Yersinia virulenti e non virulenti. (Conseguenze patologiche croniche delle malattie di origine alimentare 2007).
Tuttavia gli epitopi e le proteine specifiche della YE riconosciuti dagli anticorpi (TRAb) e dai recettori anti TSH (TSHR) non sono stati completamente chiariti. È stato studiato il ruolo della YE nella patogenesi della malattia di Graves e identificati gli epitopi e le proteine simili al TSHR e riconosciuti dagli TRAb.
La proteina porina ompF della YE mostra una cross-immunogenicità con un dominio ricco di leucina del TSHR. Lo studio suggerisce che ompF sia coinvolta nella produzione di TRAb e nella patogenesi della malattia di Graves attraverso mimetismo molecolare. Questi risultati sono importanti per comprendere il ruolo che il mimetismo molecolare svolge nel disturbo della tolleranza immunitaria e nell'induzione di autoimmunità al TSHR.
(Identification of Outer Membrane Porin F Protein of Yersinia enterocolitica Recognized by Antithyrotopin Receptor Antibodies in Graves' Disease and Determination of Its Epitope Using Mass Spectrometry and Bioinformatics Tools 2010).
COMPLICANZE
Crisi Tireotossica: è un’emergenza, di spontanea insorgenza o scatenata da ogni tipo di stress., la cui gestione presuppone di bloccare l’ormone a tutti i livelli, mantenere le funzioni vitali, intervenire con adeguata terapia sulla disidratazione, lo squilibrio elettrolitico, lo shock ipovolemico e/o cardiogeno, l’insufficienza respiratoria, il controllo dell’iperpiressia e l’alimentazione parenterale totale ipervitaminica.
TERAPIA
L’obiettivo terapeutico della malattia di Basedow è la riduzione dell’attività ormonale, che può essere attuata con la terapia farmacologica, chirurgica e con radioiodio.
Misure generali sono:
- evitare attività fisica intensa; riposo a letto nei casi gravi;
- dieta ipercalorica, iperproteica, ipervitaminica; evitare fumo e caffè; evitare il sale iodato o altre fonti di supplementazione di iodio (alcuni integratori, dentifrici, collutori);
- sedazione, se necessaria, con benzodiazepine;
- trattamento della tachicardia o aritmie (beta-bloccanti o, se controindicati, verapamil) e dell’insufficienza congestizia (diuretici e digitale), quando presenti.
La terapia farmacologia è considerata di scelta come terapia di prima istanza e talora definitiva specie in età giovanile. Si tenta di annullare gli effetti dell'iperproduzione di T3 e T4 con delle sostanze ad attività antitiroidea del gruppo delle tioamidi (metimazolo e propiltiouracile), che agiscono selettivamente inibendo la de-iodinazione del T4. Si interviene anche con Beta-bloccanti per controllare la tachicardia. La terapia farmacologica è indicata per circa 1,5 anni dall'esordio, dopodiché va, se possibile, sospesa.
In caso di recidive (oltre la metà dei casi; più comuni nei primi 5 anni, ed in special modo nei primi, o in caso di impossibilità alla sospensione, si deve necessariamente ricorrere ad una terapia definitiva (chirurgia e/o radioiodio).
La terapia chirurgia è valida laddove si sono verificati, a seguito della dilatazione della ghiandola, lesioni o compressioni a danno delle strutture anatomo-funzionali adiacenti: trachea (dispnea, bronchiti ricorrenti, laringiti, ecc.); nervo laringeo ricorrente (disfonia). Terapia chirurgica (tiroidectomia totale o quasi-totale). Va evitato nei cardiopatici o comunque se il rischio operatorio è molto aumentato.
La terapia con radioiodio 131-I è attualmente quella più usata. La dose somministrabile in regime ambulatoriale deve essere, per la legge italiana, inferiore a 16 mCi, che però sono ripetibili, in caso di recidive o di dose insufficiente, dopo 6 mesi circa. La dose di 131I da somministrare viene abitualmente calcolata sulla base del volume ghiandolare e della iodocaptazione a 24 ore.
Agisce distruggendo funzionalmente il tessuto. Non è dimostrato rischio di carcinogenesi. Non va utilizzato in gravidanza. L'irradiazione delle ovaie è bassa e non c'è rischio per la fertilità.
BIBLIOGRAFIA
1. Harrison-Principi di Medicina Interna.McGraw Hill 2004; cap 320: 2381-2387
