Valutazioni di intossicazione da oppiacei
Nei primi mesi del 2011, è stato registrato, sul territorio di competenza di una Provincia Italiana, un aumento nel numero di decessi potenzialmente attribuibili ad overdose di sostanze stupefacenti.
I casi sospetti sono stati n=15.
La matrice di elezione per valutare lo stato di intossicazione da sostanze stupefacenti e psicotrope è il sangue. I livelli di principio attivo (nel caso delle droghe) possono essere tollerabili, tossici o letali. I livelli di principio attivo (nel caso dei farmaci) possono essere terapeutici, tossici o letali.
I risultati delle analisi sui campioni di sangue dei decessi esaminati sono così riassumibili:
- Positività per etanolo: n=5 (33% del totale dei casi analizzati), media= 1.14 g/L (range: 0.18-2.88 g/L)
- Positività per morfina, riconducibile ad uso di eroina: n=11 (73%), media= 0.22 mg/L (0.02-0.74 mg/L)
- Positività per codeina: n=7 (47%), media= 0.04 mg/L (0.01-0.09 mg/L)
- Positività per cocaina: n=7 (47%), media= 0.06 mg/L (0.02-0.16 mg/L)
- Positività per metadone: n=4 (27%), media= 0.40 mg/L (0.26-0.64 mg/L)
- Positività a benzodiazepine: n=8 (53%)
- Positività ad altri farmaci: n=3 (20%)
A tal proposito, si ricorda che l'eroina viene rapidamente metabolizzata a 6-monoacetilmorfina e, soprattutto, morfina, come rappresentato nella figura seguente.
Gli effetti principali degli oppiacei, di cui i più comuni sono l’ eroina , la morfina e la codeina, sono l’analgesia e la depressione respiratoria. L’eroina, diacetil-derivato della morfina, viene normalmente assunta per via endovenosa e più raramente per via intramuscolare, intranasale e mediante fumo. Una volta introdotta nel torrente circolatorio, l’eroina viene rapidamente deacetilata a 6-monoacetilmorfina, la quale viene ulteriormente idrolizzata a morfina. L’eroina ha una bassa affinità per i recettori degli oppiacei, per cui generalmente si ritiene che l’azione narcotica dell’eroina sia dovuta quasi totalmente alla 6-monoacetilmorfina e alla morfina. L’emivita plasmatica dell’eroina è di circa 3 minuti, quella della morfina è di circa 2-3 ore, di conseguenza, nella pratica, vengono generalmente determinate le concentrazioni plasmatiche dei metaboliti dell’eroina. Mentre la positività a morfina non dà indicazioni sulla tipologia di oppiacei assunta, la presenza nei fluidi biologici di 6-monoacetilmorfina viene considerata prova certa di assunzione di eroina. Quantità ridotte di codeina possono essere ritrovate nei campioni di soggetti vittime di overdose di eroina, ma solo come conseguenza della presenza di codeina come impurezze dell’eroina, e non quindi dovute a cammini metabolici di alcun tipo.
Dopo somministrazione di una dose intramuscolare di 6 mg di eroina, la percentuale media dei suoi metaboliti nelle urine è costituita
- 0.5% da 6-monoacetilmorfina,
- 5.2% da morfina,
- 58.2% da morfina coniugata.
Entro 20 minuti dalla somministrazione intramuscolare di una dose di morfina solfato di 10 mg le concentrazioni di picco plasmatico variavano tra 0.051 e 0.062 µg/mL. Dopo 1 ora dalla somministrazione intravenosa di una dose di morfina solfato di 10 mg le concentrazioni di picco plasmatico variavano tra 0.13 e 0.16 µg/mL. Concentrazioni plasmatiche di morfina comprese tra 0.01 e 0.07 µg/mL sono considerate terapeutiche. In consumatori non abitudinari di eroina le reazioni tossiche sono associate a concentrazioni plasmatiche di morfina superiori a 0.07 µg/mL (Clarke's, Isolation and identification of drugs in pharmaceutical, body fluids, and post-mortem material, 1986. II Edition. The pharmaceutical Press, London).
La 6-monoacetilmorfina è presente in urina nel 60-70% dei casi di consumatori abituali di eroina, con concentrazioni tra 0.8 µg/mL e 10 µg/mL ( Fehn and Megges, 1985; Derks et al., 1986).
La minima dose letale di eroina è di 200 mg, sebbene i tossicodipendenti possano tollerare dosi 10 volte superiori. La morte sopraggiunge per insufficienza respiratoria, frequentemente associata ad edema polmonare (S.B. Karch, The pathology of Drug Abuse, 1996, II Edition. CRC Press, Inc., Florida).
Le concentrazioni di morfina nei fluidi biologici raccolti post-mortem in vittime di overdose possono variare sensibilmente in funzione della storicità della dipendenza della vittima. I livelli di sostanze nel fegato, bile, reni e urine (solitamente espressi come morfina totale) sono indicatori di assunzione lontana nel tempo, mentre le concentrazioni nel sangue (solitamente espresse come morfina libera) sono la prova migliore di un uso molto più recente. Concentrazioni ematiche di morfina superiori a 0.1 µg/mL possono essere correlabili ad intossicazione letale che conduce a grave depressione respiratoria seguita da un forte calo della pressione arteriosa con abbassamento della temperatura corporea. Diversi studi su morti certe per overdose di eroina riportano concentrazioni medie di morfina libera nel sangue di 0.43 µg/mL ( Baselt, 1978), 0.78 µg/mL ( Staub et al., 1990), 0.67 µg/mL ( Aderjan et al., 1995). La concentrazione media di morfina libera e di 6-monoacetilmorfina nel sangue di soggetti deceduti entro 15 minuti dall’assunzione intravenosa di eroina è stata rispettivamente di 0.36 µg/mL e di 0.019 µg/ml, e rispettivamente di 0.1 µg/mL e di 0.007 µg/ml in persone sopravvissute alcune ore dopo l’iniezione ( Goldberger et al., 1994).
La 6-monoacetilmorfina nel sangue è solitamente determinabile fino ad un massimo di 4 ore dall’assunzione intramuscolo di 6 mg di eroina con un cut-off di 0.01 µg/mL ( Cone et al., 1991).
Mentre per i farmaci esistono abbondanti fonti facilmente accessibili e consultabili su quali siano i livelli terapeutici e di steady-state nel sangue dei pazienti, è ovviamente diversa la situazione per quanto riguarda le sostanze stupefacenti. I dati di letteratura e della casistica esistente sono riassunti nel testo di R.C. Baselt ( Disposition of toxic drugs and chemicals in man, Biomedical Publications, Foster City, California) e, on-line, nella banca dati del TIAFT (The International Association of Forensic Toxicologists), accessibile ai membri sul sito della società.
Sulla base dei risultati tossicologici dei campioni di sangue da noi esaminati, la causa del decesso sembra riconducibile ad un abuso acuto di eroina, da sola o in associazione con altri farmaci, in almeno 11 casi su 15 (73%). La conclusione si raggiunge confrontando i dati di laboratorio con quanto già esistente sulle fonti disponibili. Infatti, oltre ai numerosi reports presenti sul testo precedentemente citato, il riferimento del TIAFT riporta l'intervallo di 0.01-0.12 mg/L come terapeutico e 0.15-0.50 mg/L come tossico (per quanto la soglia di tolleranza di ogni individuo vada comunque presa in considerazione e, quando possibile, valutata, ad esempio attraverso l'analisi del capello).
