La cheto acidosi diabetica (DKA) è una conseguenza del deficit di insulina che si verifica prevalentemente in pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1. Può essere precipitata nel caso di interruzione della terapia insulinica o da infezioni o traumi che rendano inefficace la terapia. Molto più raramente si sviluppa nei pazienti con diabete di tipo 2.
In individui sani l’insulina viene secreta in iperglicemia e facilita l’ingresso di glucosio nelle cellule stimolando l’espressione dei trasportatori del glucosio (GLUT) sulle membrane cellulari, ma non nelle cellule nervose. Nel fegato stimola la glicogeno sintesi, che però non può superare una determinata quantità, quindi ad un certo punto il glucosio che entra viene utilizzato per la sintesi di acidi grassi. Gli acidi grassi così prodotti vengono trasportati al tessuto adiposo mediante lipoproteine dove vengono immagazzinati come trigliceridi. Inoltre l’insulina inibisce l’azione di una lipasi ormone sensibile, quindi in mancanza di insulina aumenta la lipolisi adipocitaria con conseguente aumento di acidi grassi liberi e glicerina nel sangue. Gran parte di questi acidi grassi viene captata dal fegato in cui vengono formati trigliceridi con possibile sviluppo di steatosi epatica. L’aumentata disponibilità di acidi grassi nel fegato porta alla formazione di acetil-CoA da cui gli epatociti producono acido aceto acetico (corpo chetonico) che va in circolo. A livello delle cellule periferiche,con livelli normali di insulina, l’acidoacetoacetico viene ritrasformato in acetil-CoA il quale viene utilizzato come fonte di energia. In assenza di insulina l’acido aceto acetico si trasforma in acetone(volatile) e acido b-idrossibutirrico.
In un paziente con diabete mellito di tipo 1 le cellule b delle isole del Langerahns del pancreas vengono demolite da un azione autoimmune, quindi non si ha produzione di insulina. La mancanza di insulina fa sì che con elevati livelli di glicemia non si abbia un aumentato ingresso di glucosio nelle cellule,poichè non viene espresso il trasportatore, e la lipasi ormone dipendente non viene inibita. Quindi la glicemia rimane alta per l'assenza dell'effetto diretto dell'insulina. Inoltre aumenta la lipolisi e gli acidi grassi a livello epatico vengono convertiti in acetil-CoA e poi in acido aceto acetico. Quest'ultimo entra in circolo e in assenza di insulina non viene riconvertito in acetil-CoA, ma forma altri corpi chetonici (acetone e acido b-idrossibutirrico) che si accumulano nel sangue perchè iperprodotti, il che provoca iperchetonemia. L'aumento di ac. acetoacetico e di ac. b-idrossibutirrico abbassano il pH ematico determinando l'acidosi metabolica. Si ha quindi una riduzione della concentrazione di bicarbonati nel sangue con conseguente innalzamento del gap anionico. Nelle prime fasi gli idrogenioni in eccesso sostituiscono il potassio che esce dalle cellule aumentando la potassiemia. In una seconda fase si riduce la potassiemia in seguito ad una sua aumentata escrezione renale, poichè l'iperglicemia causa diuresi osmotica con conseguente deplezione di Na e K.
L'acetone, essendo volatile, viene eliminato lentamente con la respirazione, mentre l'acetoacetato e il b-idrossibutirrato vengono ossidati nel ciclo di Krebs e se in eccesso vengono eliminati con le urine determinando chetonuria.
La diagnosi richiede la dimostrazione di iperglicemia,iperchetonemia e acidosi metabolica. Si possono anche individuare i livelli urinari di glucosio e corpi chetonici aumentati. Inoltre odorando l'alito si percepisce un odore caratteristico dovuto alla presenza di acetone.
Sintomi iniziali sono: poliuria,nausea,vomito e;particolarmente nei bambini, dolore addominale; in seguito è frequente letargia e sonnolenza. Nei pazienti non trattati può progredire fino al coma.
L'edema cerebrale acuto è una complicanza rara e frequentemente fatale che insorge soprattutto nei bambini.
Il trattamento ha come obbiettivi principali: la rapida espansione del volume dei liquidi,la correzione dell'iperglicemia e dell'iperchetonemia,la prevenzione di ipokaliemia durante il trattamento.
Bibliografia: -www.msd-italia.it
-www.wikipedia.org
