Proton Pump Inhibitors (PPI)
Drugs

PPIs require PPIs

Sudden interruption of PPIs may generate acid-related symptoms as annoying as those requiring the PPIs therapy (1) . These symptoms are thought to be related to a rebound acid hypersecretion following the discontinuation of PPIs. A 40 mg omeprazole daily dose elevates stomach pH from 1,4 to 7 (2) , so reasonably the body puts some mechanisms on to counteract this important pH increase. Because of these rebound symptoms there may be a need for further and continuous PPI use . The key, as with many others medications, is to correctly inform the patient, gradually decrease the doses and make a slow suspension. Furthermore, PPIs are one of the most expensive item in the pharmaceutical expenditure of the National Health System in Italy (3; pag 32, OsMed Report 2012) . So a good information is a priority to reduce the healthcare costs related.

PPIs inhibit iron absorption

PPIs inhibit iron absorption by two ways:
1. Lowering concentration of vitamin C in gastric juice and the proportion of the vitamin in its active antioxydant form i.e., ascorbic acid. Vitamin C has a key role for the absorption of dietary non heme iron. It acts a) preventing the formation of insoluble and unabsorbable iron compounds and b) reducting ferric to ferrous iron, which is a requirement for the uptake of this element.
2. Inhibiting the acidification of gastric acid that is one of the important factors for optimum absorption of iron.

Use of proton poump inibitors related to vitamin B3

Alterations in intragastric nitrite and vitamin C levels during acid inhibitory therapy. 2001

Effect of proton pump inhibitors on vitamins and iron. 2009

Alternative Reflux Remedy

Acidificazione gastrica, calcio e massa ossea
Le anomalie dell'acidificazione gastrica interferiscono con l'omeostasi del calcio e la massa ossea, ma in questi casi l'omeostasi del calcio può essere normalizzata con l'integrazione del calcio stesso. L'assunzione cronica di inibitori della pompa protonica e l'ipocloridria causano perdita d'osso e portano a fratture, ma entrambe queste situazioni possono essere prevenute con la somministrazione di quantità sufficienti di calcio nelle giuste formulazioni e vitamina D. La comprensione della connessione fra acidificazione gastrica, omeostasi del calcio e salute dell'osso è di importanza capitale a livello clinico: l'implementazione di quanto indicato su vasta scala porta alla possibilità di prevenire perdita d'osso e fratture in migliaia di pazienti con costi minimi. Rimane da accertare quale sia la formulazione di calcio più idonea a prevenire l'iperparatiroidismo secondario e tutte le sue conseguenze in questi pazienti. (Nat Med online 2009, pubblicato il 19/5)

PPI non influenzano rischio ca colorettali
L'esposizione ad inibitori della pompa protonica (PPI) non incrementa il rischio di tumori colorettali. Appare comunque saggio effettuare un attento monitoraggio di questi pazienti, e ripetere le indagini appena saranno disponibili dati basati su un periodo di sorveglianza più prolungato. Benchè l'associazione fra questi tumori ed i PPI appaia biologicamente plausibile, essa non è stata dimostrata in quanto è stato dimostrato che il rischio non risulta aumentato nei pazienti con ipergastrinemia di grado elevato dovuta ad altre ragioni, come sindrome di Zollinger-Ellison o anemia perniciosa. Ogni studio ha i propri punti di debolezza, ma si stanno ormai moltiplicando gli studi che indicano che i PPI non incrementano il rischio di questi tumori. (Am J Gastroenterol 2008; 103: 966-73)

Linee Guida Dicembre 2008

Primo piano
Appropriatezza prescrittiva degli IPP nella malattia acido correlata
Dr Luigi Pasquale
U.O.C. Gastroscopia ed endoscopia digestiva - ASL AV1

Nella pratica clinica l'impiego degli inibitori di pompa protonica è elettivo nel trattamento delle malattie acido-correlate: MRGE, malattia ulcerosa, dispepsia e nella gastro-protezione in pazienti che assumono farmaci con elevata lesività gastrointestinale. L'evidenza scientifica indica negli IPP il trattamento di prima scelta per la cura della MRGE in quanto nettamente più efficaci degli H2-antagonisti. La MRGE (malattia da reflusso gastroesofageo) è la patologia più frequente in ambito gastroenterologico tanto da venire definita come malattia pandemica nelle popolazioni occidentali. A soffrirne sono pazienti di età superiore ai 50 anni e circa il 50% di questi presenta patologie concomitanti alla MRGE.

La corretta terapia della MRGE con gli IPP si avvale di una fase di attacco che ha come obiettivo: il controllo dei sintomi, la guarigione delle lesioni ove presenti, il miglioramento della qualità della vita, oltre che il miglioramento della produttività (guadagno ore lavorative settimanale); e di una fase di mantenimento al fine di evitare le recidive che occorrono nell'80% dei pazienti entro 6-12 mesi dalla sospensione del trattamento. Le lesioni gastro-duodenali da farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) o da aspirina (ASA) sono condizioni estremamente frequenti. Le complicanze gastrointestinali si verificano nel 2-5% dei casi dopo 12 mesi di utilizzo, con necessità di ospedalizzazione circa 3 volte maggiore rispetto alla popolazione generale e una mortalità del 5-10% (circa 7000 decessi/anno in Italia). L'associazione di farmaci gastrolesivi (FANS + aspirina) raddoppia il rischio di emorragia digestiva. Secondo stime di farmaco-economia, per ogni euro speso per l'acquisto di FANS e aspirina, se ne spende almeno un altro per combatterne gli effetti collaterali. A dispetto delle raccomandazioni cliniche diffuse dalle più importanti società scientifiche nazionali e internazionali, la prevenzione del danno gastrointestinale da FANS o aspirina è sottovalutata e spesso disattesa nei pazienti a maggior rischio (età superiore a 70 anni, con storia di pregressa ulcera e/o emorragia o che assumono terapie concomitanti). Gli IPP rappresentano quindi una classe di farmaci maneggevoli ed efficaci ma con differenze farmaco-cinetiche e farmaco-dinamiche da considerare per ottimizzare la terapia e la spesa farmaceutica. Se nella generazione più recente degli IPP l'esomperazolo è indicato esclusivamente nei casi più gravi e complicati di MRGE, il pantoprazolo oltre a mostrare efficacia sovrapponibile nella risoluzione della sintomatologia, è dotato di un profilo di sicurezza unico non interferendo con il metabolismo degli altri farmaci grazie a un ridotto impatto sui sistemi di de-tossificazione del fegato e con un impatto economico inferiore a euro 0,90 per DDD.
In conclusione se il termine di Appropriatezza applicato alla Sanità deve considerarsi come una sintesi ragionata di: efficacia, efficienza ed opportunità, in questo contesto pantoprazolo rappresenta un esempio di giusto equilibrio tra rischio/beneficio e costo/efficacia.

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Sanità
La delibera campana sugli IPP
Tre delibere sui generici licenziate a fine novembre dalla Giunta campana non hanno mancato di sollevare polemiche. Le delibere si trovano all'interno di una manovra da 14 milioni di euro per contenere il deficit della sanità, approvata il 26 novembre dalla giunta. Una manovra, nata sull'onda della diffida del Governo in materia di sprechi sanitari, che ha come obiettivo quello di allontanare il rischio Commissariamento. Tra i farmaci coinvolti ci sono gli inibitori di pompa protonica (IPP); la delibera, infatti, come recita una nota della regione Campania, prevede, accogliendo le indicazioni dell'Agenzia Italiana del Farmaco del 20 febbraio 2007, il ricorso ai generici per due classi di medicinali: gli inibitori di pompa protonica e le statine. Per entrambe le classi si dispone l'equiparazione dei prezzi al livello dei farmaci equivalenti non coperti da brevetto. Inoltre, la Regione definisce le linee di indirizzo e le modalità operative da seguire per la prescrizione dei generici per tutte le classi farmacologiche, ogni volta ne esista la possibilità. "Per il momento" spiega al Giornale del Medico Federico Iannicelli, segretario regionale Fimmg. "è in vigore soltanto quella sugli IPP, anche se abbiamo ottenuto che ne venisse rimandata la piena operatività a fine mese, per dare il tempo alle Asl di mandare l'informativa a tutti i Mmg e a noi di modificare i software per la prescrizione. Speriamo che anche per le altre sia stata accolta la stessa richiesta". In realtà nonostante la forte opposizione al provvedimento, da parte delle categorie coinvolte, medici e farmacisti in primis, la delibera è diventata operativa dal 1 dicembre 2008. La delibera sugli IPP prevede che tutti i medici prescrittori devono effettuare prescrizioni di farmaci il cui costo per dose definita al giorno riferito al prezzo al pubblico non sia superiore al prezzo minimo di riferimento calcolato in euro 0,90. Devono cioè essere prescritti solo gli inibitori di pompa protonica a dosaggio pieno con costo entro euro 0,90 di dose definita giornaliera (DDD). È prevista comunque una deroga per intolleranze o possibili interazioni farmacologiche. In questi casi, come si legge nel testo della Regione, è necessario giustificare e documentare la diversa scelta terapeutica nell'ambito dell'aggiornamento della scheda sanitaria individuale del paziente e attestarla sulla ricetta nello spazio riservato alle note Aifa utilizzando il codice 148.

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Scienza
Linee guida per MRGE
L'American Gastroenterological Association (AGA) ha pubblicato su Gastroenterology, le linee guida basate sull'evidenza, per la gestione e il trattamento della malattia da reflusso gastoesofageo (MRGE) sospetta. Le raccomandazioni di grado A, che sono "fortemente raccomandate in base a buone evidenze di miglioramento di importanti esiti", includono:

• Trattamento dei pazienti con sindromi esofagee da MRGE, con farmaci antisecretori. Tra questi, gli inibitori di pompa protonica (IPP) sono più efficaci degli antagonisti dei recettori dell'istamina (H2RAs), che sono comunque più efficaci del placebo.
• Uso a lungo termine dei PPI per il trattamento di pazienti con esofagite qualora si dimostrino clinicamente efficaci. In questi casi il dosaggio va titolato sulla dose minima efficace.
• Quando la chirurgia antireflusso e la terapia con PPI presentano un'efficacia simile, la terapia con PPI dovrebbe essere raccomandata come trattamento iniziale, in quanto presenta un profilo migliore di sicurezza.
• Quando un paziente con sindrome esofagea da MRGE risponde, ma è intollerante, alla terapia di inibizione dell'acidità, dovrebbe essere raccomandata, in alternativa, la chirurgia antireflusso.
• Somministrazione doppia giornaliera della terapia con IPP come tentativo empirico in pazienti con sospetto dolore al torace da reflusso, dopo aver considerato la possibilità di malattia cardiaca.

Altre raccomandazioni includono il

• grado B - "raccomandate in caso di chiara evidenza di miglioramento di importanti esiti"; il
• grado C - "bilancio di benefici e danni non è così vantaggioso da giustificare una raccomandazione generale"; il
• grado D - "chiara evidenza che inefficacia e danni superano i benefici"; grado insufficiente - "nessuna raccomandazione, insufficienza di prove per raccomandare o meno il trattamento".