LA SINDROME DELL'OVAIO POLICISTICO (PCOS) di Picardo e Mitidieri
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La malattia è caratterizzata da ovaie ingrandite, policistiche: il riscontro più comune è un ovaio bianco, liscio, sclerotico con una capsula ispessita , cisti follicolari multiple in vari stadi di atresia, iperplasia della teca e dello stroma. Rappresenta la più frequente affezione cronica della ciclicità mestruale (5-10% tra le donne in età feconda).
Sul piano clinico è caratterizzata da oligo-amenorrea, anovulazione cronica, sovrappeso (obesità), androgenizzazione cutanea e sul piano biochimico da iperandrogenismo ed iperinsulinemia.
Ancora ignota la causa prima, se ne sta delineando la patogenesi.
Ecografia di ovaio policistico
STORIA NATURALE
1. Soggetti tendenti all’obesità già nell’infanzia
2. All’adrenarca (sviluppo dell’attività della reticolare del surrene produttrice di androgeni (DHEA) intorno agli 8-10 anni, può essere oggettivata dalla comparsa del pelo ascellare) manifestano i primi segni di iperandrogenismo e un’aumentata frequenza di cisti follicolari.
3. Al menarca hanno elevata frequenza di acne ed irsutismo
4. Alla pubertà hanno oligomenorree con cicli anovulatori ed irsutismo
5. In età adulta hanno irregolarità mestruali e iperandrogenismi evolutivi, tendenza ad obesità ed aumentato rischio di carcinoma endometriale
6. Al climaterio hanno aumentata tendenza all’obesità e aumentato rischio di adenoma endometriale.
7. Hanno una post-menopausa di solito normale (in qualche caso aumenta l’irsutismo).
Ipotetici meccanismi patogenetici della PCOS
QUADRO ENDOCRINO ANOVULATORIO E CICLO MESTRUALE: FSH ED LH
Le cisti sono follicoli che non hanno ovulato e sono entrati a far parte del compartimento stromale.
Nella PCOD ciò che conta non è tanto l’aspetto morfologico delle cisti, quanto il fatto che queste numerose cisti facciano parte dello stroma ovarico e siano quindi produttrici di androgeni. Gli androgeni hanno due funzioni: da una parte possono agire come tali e rendersi responsabili del corredo clinico ben noto, dall’altra possono essere convertiti in estrogeni per l’aromatizzazione periferica.
Meccanismo d’azione cellulare degli steroidi androgeni e delle molecole ad attività antiandrogena (in rosso)
La combinazione di elevati livelli di androgeni surrenali e di obesità conduce a un aumento della produzione extraghiandolare di estrogeni e quindi a un feedback positivo aciclico sull’LH e negativo sull’FSH. Ciò determina un rapporto LH/FSH plasmatico superiore a 2.
Si crea un circolo vizioso: atresia follicolare, quindi iperplasia stromale e tecale (prevale componente stromale su quella follicolare), quindi LH agisce su componente stromale stimolandola. Aumentano quindi testosterone (fT) ed androstenedione (A4) totali; entrambi hanno la proprietà di essere aromatizzati ad estrogeni in periferia, ed in particolare il testosterone in estradiolo (E2) e l’androstenedione in estrone (E1).
Nella PCOD con eumenorrea si ha un lieve aumento della risposta insulinica al carico da glucosio rispetto ai controlli, nella PCOD con oligomenorrea invece c’è un’elevatissima risposta insulinemica al carico. Tanto più elevata è l’insulinemia tanto più elevata è l’insulino-resistenza.
Meccanismi potenziali con cui l’insulina può aumentare secrezione e attività biologica degli androgeni
DIAGNOSI
La diagnosi di PCOD deve essere sempre clinica e si basa sulla coesistenza di anovulazione cronica e di vari gradi di ipeandrogenismo.
I criteri per la diagnosi ecografica sono molto restrittivi e si incontrano raramente:
• volume ovarico > 13-17 ml, soprattutto se diametro max > 4.5 cm
• presenza di 10 o più cisti, con diametro variabile fino a 2 cm
• ipercecogenicità e aumento di spessore della capsula ovarica
• aumento dello stroma
Iperplasia della corteccia ovarica con multipli follicoli
TERAPIA
La terapia della PCOS tende a interrompere il circolo vizioso: correggendo il disordine mestruale e/o inducendo la fertilità:
1. Un progestinico
2. Un estroprogestinico, la pillola, oppure un sequenziale EP
3. Indipendentemente dal ciclo, possiamo usare lo spironolattone (Aldactone), diuretico risparmiatore di K, per ridurre il peso.
4. Un altro farmaco è la finasteride (Prostide), anti-androgeno comunemente usato nel carcinoma prostatico.
5. Un’altra possibilità è la terapia chirurgica, che è la resezione cuneiforme dell’ovaio, di cui in passato è stato fatto largo uso, poi non si è più fatta, oggi viene rivalutata. Non si fa più in laparotomia, ma in laparoscopia, e consiste in uno scraping più che in una resezione cuneiforme. E’ molto importante in quei casi in cui ci sia un notevole ispessimento della capsula, tale per cui l’uovo non riesce fisicamente a “rompere” la superficie.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
La diagnosi differenziale va posta con l’ovaio multifollicolare (MFO) che dal punto di vista morfologico è molto simile, ecograficamente identico alla PCOD, ma il volume ovarico medio è più basso e soprattutto mancano le stigmate ormonali della PCOD.
L’MFO è una patologia molto meno grave per la paziente e non c’è il rischio che peggiori con il tempo.